Zuweisungsformular Palliativzentrum

Bitte orientieren Sie sich für die Zuweisung ins Palliativzentrum an der Indikationsliste (PDF am Ende des Formulars). Wir danken Ihnen für die Zuweisung und das Vertrauen in das Palliativzentrum am Bethesda Spital.

Palliativzentrum - Patientenanmeldung

Personalien Patient/in

Zuweisungsart

Zuweisungsgrund

Indikationen für spezialisierte Palliative Care

Mobilität

Kommunikation/Orientierung

Besonderheiten

Isolationsmassnahmen

(Bitte aktuelles Antibiogramm als Anhang mitsenden.)

Dokumente/Vorbefunde (hier hochladen!)

Drag und Drop Datei oder

Absender-Informationen

Indikationsliste für die Zuweisung in das Palliativzentrum (PDF)