Palliative care centre referral form

Please use the list of indications (PDF at the end of the form) as a guide for referral to the palliative care centre. Thank you for your referral and your trust in the Palliative Care Centre at Bethesda Hospital.

Palliative care centre - Patient registration

Personalien Patient/in

Zuweisungsart

Zuweisungsgrund

Indikationen für spezialisierte Palliative Care

Mobilität

Kommunikation/Orientierung

Besonderheiten

Isolationsmassnahmen

(Bitte aktuelles Antibiogramm als Anhang mitsenden.)

Dokumente/Vorbefunde (hier hochladen!)

Drag und Drop Datei oder

Absender-Informationen

List of indications for referral to the palliative care centre (PDF)