Formulaire d'orientation vers un centre de soins palliatifs

Veuillez vous référer à la liste des indications (PDF à la fin du formulaire) pour l'orientation vers le centre de soins palliatifs. Nous vous remercions de votre affectation et de votre confiance dans le centre de soins palliatifs de l'hôpital Bethesda.

Centre de soins palliatifs - Inscription des patients

Personalien Patient/in

Zuweisungsart

Zuweisungsgrund

Indikationen für spezialisierte Palliative Care

Mobilität

Kommunikation/Orientierung

Besonderheiten

Isolationsmassnahmen

(Bitte aktuelles Antibiogramm als Anhang mitsenden.)

Dokumente/Vorbefunde (hier hochladen!)

Drag und Drop Datei oder

Absender-Informationen

Liste des indications pour l'admission dans le centre de soins palliatifs (PDF)