Breast Centre referral form

We look forward to your referral and thank you for your trust in the Breast Centre.

In addition to the form below, please also complete the declaration of consent for data transfer and the "Genetic Risk Score 2021-2022". You can send the completed documents via the document uploader or send them separately by e-mail to brustzentrum@bethesda-spital.notexisting@nodomain.comch.


Further documents

Declaration of consent for data transfer

Genetic Risk Score 2021-2022

Noemi Eisenring

Administrative Leitung
Tel +41 61 315 23 80

Breast Centre - Patient registration

Personalien Patient/in

Grunddaten

Diagnostik

Falls "ja" bitte am Ende des Formulars mit dem Dokumenten-Uploader anhängen und übermitteln
Falls "ja" bitte am Ende des Formulars mit dem Dokumenten-Uploader anhängen und übermitteln
Falls "ja" bitte am Ende des Formulars mit dem Dokumenten-Uploader anhängen und übermitteln
Falls "ja" bitte am Ende des Formulars mit dem Dokumenten-Uploader anhängen und übermitteln
Falls "ja" bitte am Ende des Formulars mit dem Dokumenten-Uploader anhängen und übermitteln
Falls "ja" bitte am Ende des Formulars mit dem Dokumenten-Uploader anhängen und übermitteln

Tumorklassifikation

Dokumente/Vorbefunde (hier hochladen!)

Befunde, welche im Bethesda Spital entstanden sind, müssen nicht mit dem Dokumenten-Uploader mitgeschickt werden.

Drag und Drop Datei oder

Termine

Absender-Informationen